爱乐彩票网市人民政府辦公室轉發市醫保局等部門關于進一步完善城鄉居民醫療救助體系實施辦法的通知

发布时间:2019-06-11 10:51    點擊數:    字號:       默認

 

 

 

 

各縣(區)人民政府(管委會),市直有關單位:

    市醫保局、財政局、農業農村局、衛健委、民政局、退役軍人局、殘聯等部門聯合制定的《關于進一步完善城鄉居民醫療救助體系的實施辦法》已經市政府同意,現轉發給你們,請認真貫徹執行。

 

                         爱乐彩票网市人民政府辦公室     

                    2019年5月29日  

    (此件主動公開)     


關于進一步完善城鄉居民醫療

救助體系的實施辦法

 

市醫保局  市財政局  市農業農村局  市衛健委

市民政局    市退役軍人局    市殘疾人聯合會

 

    爲進一步完善我市城鄉居民醫療救助體系,根據《福建省人民政府辦公廳轉發省醫改辦等部門關于完善城鄉居民醫療救助體系實施意見的通知》(閩政辦〔2016〕10號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施辦法。

一、總體要求

進一步完善全市多層次的城鄉居民醫療救助體系,建立管理科學、標准合理、程序簡便、操作規範的城鄉居民醫療救助制度,加強醫療救助政策與基本醫療保險政策的銜接,統籌集中各類醫療救助資金,加大醫療救助力度,切實解決城鄉困難群衆因病致貧、因病返貧問題,努力實現困難群衆“病有所醫”的目標。

    二、基本原則

    (一)政府主導、社會參與,政府救助與社會扶助相結合。

    (二)救助水平與我市經濟社會發展水平和財政承受能力相適應。

    (三)整合資源、明確標准、部門聯動、分類管理、分層救助。

    (四)著力救急、突出救難、促進公平、推進便捷、保障有力。

    (五)與職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險制度相銜接

    (六)救助基金多方籌資、專款專用、收支平衡、略有結余。

    三、醫療救助對象

    我市醫療救助對象是指具有本市戶籍、符合救助條件的城鄉居民,分爲四類:

    第一類:特困供養人員;

    第二類:城鄉低保對象、建檔立卡的貧困人口、重點優撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員(指特別扶助對象)、持第二代《殘疾人證》的殘疾人(更新後持第三代《殘疾人證》的殘疾人)、孤兒;

    第三類:低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者;

    第四類:因病致貧家庭重病患者。

    低收入家庭是指經民政部門認定、家庭月人均收入在當地城鄉最低生活保障標准兩倍以內(含兩倍)、未享受城鄉低保待遇的家庭。因病致貧家庭是指發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的家庭。

    四、醫療救助方式及標准

    醫療救助以資助救助對象參加我市城鄉居民基本醫療保險、特殊門診救助、住院救助、一次性定額救助、重特大疾病救助等方式開展,努力構建多層次的救助模式。

    (一)資助參保繳費

    對第一、二類救助對象,其參加我市城鄉居民基本醫療保險個人繳納的費用,由政府給予全額資助。

(二)特殊門診救助

    第一類救助對象特殊門診(以醫保經辦機構確定的病種爲准)救助比例爲基本醫療保險報銷後個人負擔的合規醫療費用的100%,第二類救助對象特殊門診救助比例爲基本醫療保險報銷後個人負擔的合規醫療費用的60%,每人每年原則上最高救助限額爲10000元。我市城鄉居民重大疾病終末期腎病由城鄉居民醫療救助基金支付定額標准的20%,醫療救助不受封頂線限制。

    三)住院救助

    第一、二類救助對象在醫保定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用中,對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後個人負擔的合規醫療費用,在年度救助限額內,第一類救助對象和第二類救助對象中的重性精神病患者、分娩孕婦按100%,第二類其他救助對象按70%的比例給予救助,每人每年原則上最高救助限額爲25000元。

    (四)一次性定額救助

    根據我市社会经济发展水平,按照基金收支基本平衡、略有结余的原则,对第三类救助对象开展一次性定额救助。第三类救助对象年度内因病住院发生的医疗费用,经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,家庭承担个人自付仍有困难的,可向医保经办机构申请一年一次性定额救助。根據当年城乡居民醫療救助基金結余情況,在次年2月底前集中受理一次性定額救助,原則上在第二季度前給予救助,個人自付20000元以上至50000元的,一年給予2000元的一次性定額救助;個人自付50000元以上的,一年給予5000元的一次性定額救助。

    (五)重特大疾病救助

對患重特大疾病(以醫保經辦機構確定的病種爲准)的醫療救助對象(其中第四類救助對象只能申請重特大疾病救助),在年度內享受基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷和上述醫療救助及其他社會救助後,剩余個人負擔的醫療費用先由其個人支付,對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的,持戶口簿、身份證、醫學疾病證明書或出院小結、本人(或監護人)銀行賬號,填寫《爱乐彩票网市城鄉居民救助對象一次性定額救助或重特大疾病救助申請表》、《醫療救助申請家庭經濟狀況查詢授權書》等材料,在次年2月底前向醫保經辦機構提出申請(每人每年只能申請一次),醫保經辦機構受理並進行初步審核,经民政部门认定救助申请家庭经济状况后,医保经办机构根據当年城乡居民醫療救助基金結余情況,原則上在第二季度前給予救助。

    1.認定條件。申請家庭應同時具備下列條件,方可申請重特大疾病醫療救助(申請對象爲第一類救助對象、低保對象或建檔立卡的貧困人口無需進行再認定):

    1)收支水平認定條件

    在上一自然年度內,申請家庭月人均收入在我市城鄉最低生活保障標准4倍以內(含4倍)且家庭醫療費用支出明顯困難的。

    2)家庭財産認定條件

    家庭總金融資産總額超過12萬元;擁有兩套及以上住房(商品房或安置房);擁有轎車、貨車等機動車輛、船舶和大型農機具的家庭。以上3種情況的家庭都不能申請重特大疾病救助。

    2.救助標准。住院(門診)醫療費用的計算時間爲上年度的1月1日至12月底(以發票時間爲准),醫療費用不得重複計算,實行醫療費用自付總額對應檔次的救助方式,即自付費用在2-5萬元(含5萬元)的,按自付費用的10%給予救助;自付費用在5-10萬元(含10萬元)的,按自付費用的15%給予救助;自付費用在10-20萬元(含20萬元)的,按自付費用的20%給予救助;自付費用在20-30萬元(含30萬元)的,按自付費用的25%給予救助;自付費用超過30萬元的在享受20-30萬元相對應的檔次救助後,超過部分再按10%的比例給予救助;原則上每人每年最高救助總額不超過10萬元。

    五、不屬于城鄉居民醫療救助範圍的情形

    (一)我市城鄉居民基本醫療保險規定的醫療用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄範圍以外的費用(一次性定額救助和重特大疾病救助不受此條款約束)。

    (二)因違法犯罪、自殺、自殘、打架鬥毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用。

    (三)未經基本醫療保險報銷的。

    (四)被核查出有不符合低收入家庭一次性定額救助或重特大疾病救助申請的情形。

    六、醫療救助服務

    (一)各有關部門和單位要加強協作配合,進一步完善醫療救助“一站式”即時結算服務,做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平台互聯互享,實現“一站式”信息交換和即時結算,爲救助對象提供方便快捷的救助服務。

    (二)醫保定點醫療機構作爲城鄉居民醫療救助的定點醫療機構,參照城鄉居民基本醫療保險規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄爲城鄉居民醫療救助對象提供醫療服務。

(三)第一、二類救助對象住院和特殊門診救助程序爲:救助對象持社保卡等相關證件到醫保定點醫療機構就診,醫保定點醫療機構按照醫療救助的有關規定,爲救助對象提供醫療救助費用“一站式”即時結算服務,墊付應由醫療救助基金支付的醫療費用,再與醫保經辦機構結算,救助對象只需支付個人自付部分的醫療費用。

對未得到“一站式”即時結算服務(含異地就醫)的第一、二類救助對象,在醫保定點醫療機構就醫並結算後,可持相關證件(身份證、二代殘疾證或低保證明等材料)及本人(或監護人)銀行賬號等相關材料向醫保經辦機構提出申請,並按規定享受救助。對于當年度未能在“一站式”救助結算的醫療費用,未在次年第一季度前提交救助相關材料至醫保經辦構的,原則上不再給予救助。

    (四)除“一站式”即時結算服務外,其他醫療救助資金發放采取社會化形式。

    (五)建立健全醫療救助工作的民主監督機制,接受群衆的社會監督,做到政策公開、資金公開、保障對象公開。

    (六)醫保定點醫療機構要完善並落實各項診療規範和管理制度,保證服務質量,合理檢查、合理用藥、合理收費,不得要求醫療救助對象支付按規定應予減免的費用。

    七、醫療救助基金籌集和管理

(一)城鄉居民醫療救助基金按已有規定由多渠道籌集,主要來源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。自2017年起城鄉居民醫療救助基金籌集標准爲救助對象每人每年400元,市、县(区、管委会)财政应按要求足额配套资金,列入财政预算,并根據上级新规定和我市经济社会发展水平、财政承受能力、医疗保障水平等因素适时调整和保障。

(二)三、四級殘疾人和孤兒醫療救助基金籌集由市、縣(區、管委會)財政按2:8比例承擔並列入同級財政預算。

    (三)市医保中心根據当地城乡居民醫療救助對象人數和救助基金籌資標准,編制年度城鄉居民醫療救助資金預算,報財政部門審核安排。

    (四)市財政局应在社会保障基金财政专户中建立“城鄉居民醫療救助基金”專賬,統籌使用全市城鄉居民醫療救助基金,並按照社會保障基金財政專戶管理有關規定,對救助基金的各項收入和支出實行專賬核算、專項管理。

(五)市医保中心根據年度城乡居民医疗救助资金预算和救助资金使用需求,定期向市財政局报送救助资金使用计划。市財政局对市医保中心报送的救助资金使用计划进行审核后,及时将救助资金拨付至城乡医疗救助基金专账。

(六)醫療救助基金實行市級統籌和專款專用,統一征繳、統一撥付,做到基金收支基本平衡、略有結余,同時,不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫療救助基金有結余的,應全部結轉下年度使用,不得挪作他用或轉作本級財政下年度預算。如年度出現醫療救助基金不足,由市、縣(區、管委會)財政按轄區內的醫療救助人數占比各自承擔。

    (七)醫保、財政、審計等部門要加強對醫療救助基金使用情況的監督檢查。采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療救助基金的,依法責令退還;對截留、擠占、挪用、貪汙等違法違紀行爲,依照有關法律法規嚴肅處理;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。

    八、組織與實施

    (一)加強組織領導

    1.醫療救助實行“政府主導、醫保主管、部門配合、社會參與”的工作運行機制。城鄉居民醫療救助經辦管理采取政府購買社會服務方式解決,經費由財政給予保障。

    2.醫保部門主管醫療救助工作,醫保經辦機構負責編制做好年度醫療救助資金預決算和醫療救助的具體經辦實施工作。

    3.財政部門負責醫療救助資金的籌集和撥付,並會同醫保等相關部門,加強對資金管理和使用情況的監督檢查。

4.民政部門負責提供特困供養人員、城鄉低保對象、革命“五老”人员、孤儿等医疗救助对象名单给医保经办机构,并根據文件规定的资格条件认定低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者,以及重特大疾病医疗救助的申请家庭经济状况(收支水平和家庭财产)。

    5.衛健部門負責加強對醫療機構的管理,規範醫療服務行爲,督促落實醫療保障政策,並及時提供計劃生育特殊家庭成員(指特別扶助對象)名單給醫保經辦機構。

6.農業農村部門負責建檔立卡貧困人口的認定,並將名單及時提供給醫保經辦機構。

7.退役軍人部門負責重點優撫對象的認定,並將名單及時提供給醫保經辦機構。

    8.殘疾人聯合會負責殘疾人的認定,並將名單及時提供給醫保經辦機構。

    9.審計部門負責依法對醫療保障基金進行審計監督。

    10.有關單位、組織和個人應如實提供所需資料,配合做好醫療救助工作的調查核實。

    (二)強化統籌協調

    各相關部門要加強協調配合,做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等的政策銜接,進一步提升城鄉居民醫療救助管理和服務水平,加強救助對象審核,規範資金管理,提高資金效益,增強救助可及性,更好地發揮醫療救助救急救難作用。

本實施辦法自印發之日起實施,之前醫療救助相關政策與本實施辦法不一致的,以本實施辦法爲准。上級對醫療救助工作有新規定的,按上級規定執行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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